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Como podemos saber se um paciente em coma está consciente?

O neurologista Steven Laureys procura por sinais de consciência em pacientes que não respondem a estímulos

Steven Laureys me cumprimenta com um sorriso quando entro em seu escritório na Universidade de Lige, que tem vista para as colinas. Embora seu telefone toque constantemente, ele aproveita o tempo para conversar comigo sobre os detalhes do que é a consciência e como identificá-la em pacientes que parecem não possuí-la.

Médicos de toda a Europa enviam seus pacientes aparentemente inconscientes para Laureys, um clínico e pesquisador da Universidade de Lige,  para que sejam realizados exames mais abrangentes. A fim de fornecer o cuidado adequado aos enfermos, é necessário que médicos e familiares saibam se os pacientes têm algum grau de consciência. Ao mesmo tempo, Laureys, a partir dos doentes, aumenta seu entendimento sobre o assunto. A entrevista foi editada para obter maior clareza.

O que é consciência?

É suficientemente difícil definir a palavra “vida”, e é ainda mais complicado definir a vida “consciente”. Não há uma definição única. Mas é claro que, na prática clínica, precisamos de critérios não ambíguos. Nesse cenário, todos precisam saber o que queremos dizer com um paciente “inconsciente”. A consciência não é “tudo ou nada”. Podemos estar mais ou menos despertos, mais ou menos conscientes. A consciência é frequentemente subestimada; muito mais do que pensamos acontece no cérebro de recém-nascidos, animais e pacientes em coma.

Como é possível estudar algo tão complexo quanto a consciência?

Há várias maneiras de fazer isso, e a tecnologia que temos à nossa disposição é crucial nesse sentido. Por exemplo, sem as técnicas de neuroimagem, teríamos muito menos conhecimentos na área. Estudamos os cérebros danificados de pessoas que perderam, pelo menos parcialmente, a consciência. Examinamos o que acontece durante o sono profundo, quando as pessoas perdem temporariamente a consciência. Também estamos trabalhando com monges budistas porque sabemos que a meditação pode provocar alterações no cérebro; conexões importantes na cadeia que forma a consciência apresentam mudanças em sua atividade. A hipnose e a anestesia também podem nos ensinar muito sobre a consciência. Em Lige, os cirurgiões operam rotineiramente pacientes sob hipnose (incluindo a rainha Fabiola, da Bélgica). Assim como ocorre com a anestesia, as conexões entre certas áreas do cérebro são menos ativas sob hipnose. E, finalmente, estamos curiosos para entender o que as experiências de quase morte podem nos dizer sobre a consciência. O que significa algumas pessoas sentirem que estão deixando seus corpos, enquanto outras se sentem subitamente entusiasmadas?

Quais processos criam a consciência no cérebro?

Duas redes diferentes parecem desempenhar esse papel: a rede externa, ou sensorial, e a rede interna de autoconsciência. A primeira é importante para a percepção de todos os estímulos sensoriais. Para ouvir, precisamos não apenas das orelhas e do córtex auditivo, mas também dessa rede externa, que provavelmente existe em ambos os hemisférios do cérebro – na camada mais externa do córtex pré-frontal e mais atrás, nos lóbulos parietal-temporais. Nossa rede de consciência interna, por outro lado, tem a ver com nossa imaginação – isto é, nossa voz interna. Essa rede está localizada no interior do córtex cingulado e no pré-cuneo. Para que tenhamos consciência de nossos pensamentos, essa rede deve trocar informações com o tálamo.

O que acontece com uma pessoa em coma?

Seu cérebro está tão danificado que nenhuma dessas redes funciona corretamente. Este mau funcionamento pode ocorrer como resultado de ferimentos graves, hemorragia cerebral, parada cardíaca ou ataque cardíaco. Um coma dura alguns dias ou semanas no máximo. Assim que os pacientes abrem os olhos, é dito que “despertam” do coma. Isso não significa, no entanto, que a pessoa esteja consciente. A maioria dos pacientes que sai do coma logo se recupera. Mas uma minoria vai sucumbir à morte cerebral; um cérebro morto está destruído e não pode se recuperar. Mas mesmo assim, alguns pacientes sem morte cerebral nunca se recuperam do coma também.

Como sabemos se um paciente que despertou do coma está consciente?

Para isso usamos a escala de coma de Glasgow. O médico diz: “Aperte minha mão”. Ou observamos se o paciente responde a sons ou toques. Se os pacientes não respondem, a condição costuma ser chamada de “vegetativa”; eles parecem estar inconscientes. Se o paciente responde, mas não consegue se comunicar, categorizamos a consciência como “mínima”. Tais pacientes podem, por exemplo, seguir uma pessoa com os olhos ou responder a perguntas simples. Se beliscarmos a mão deles, eles a afastarão. Mas esses sinais de consciência nem sempre são evidentes ou vistos em todos os pacientes. Um paciente que acorda de um coma também pode desenvolver a chamada Síndrome do encarceramento, ela está completamente consciente mas paralisada e incapaz de se comunicar, exceto através do piscar de olhos.

Então a diferença entre a falta de resposta, a consciência mínima e síndrome do encarceiramento parece ser difícil de determinar.

Sim. Se não houver resposta aos comandos, sons ou estímulos de dor, isso não significa necessariamente que o paciente está inconsciente. Pode ser que o paciente não queira responder ao comando ou que as regiões do seu cérebro que processam a linguagem estejam tão danificadas que a pessoa simplesmente não compreenda. Posteriormente, há casos em que o cérebro diz “mova-se!”, mas as vias neurais motoras foram cortadas. Os familiares do paciente são frequentemente mais rápidos do que os médicos para reconhecer se ele exibe consciência. Eles podem perceber mudanças sutis na expressão facial ou perceber movimentos leves que escapam à atenção do médico.

Pacientes de toda a Europa são trazidos para realizar testes na Universidade de Lige. Como você determina se eles estão conscientes?

Bem, é claro, o médico dirá: “Aperte minha mão” – mas desta vez enquanto o paciente está realizando exames de neuroimagem. Se o córtex motor é ativado, sabemos que o paciente ouviu e entendeu e, portanto, está consciente. Também queremos determinar as chances de recuperação e que medidas o médico ou a família do paciente podem tomar. Com os diferentes exames de neuroimagem, posso descobrir onde o dano cerebral está localizado e quais conexões ainda estão intactas. Esta informação diz aos membros da família as chances de recuperação. Se os resultados mostrarem que não há esperança alguma de melhora, serão discutidos tópicos difíceis com a família, como opções de eutanásia. Eventualmente nos deparamos com muito mais atividade cerebral do que o previsto, e então podemos iniciar um tratamento voltado para a reabilitação.

Um caso bem conhecido foi o de Rom Houben.

Está certo. Ele foi um paciente muito importante para nós: todos diziam que após um acidente de carro ele ficou completamente indiferente por 23 anos. Mas em meados dos anos 2000 nós o examinamos com um aparelho de neuroimagem e constatamos sinais claros de consciência. É possível que ele tenha experimentado emoções durante todos esses anos. Ele foi o primeiro de nossos pacientes que recebeu um diagnóstico diferente depois de tanto tempo. Subseqüentemente, conduzimos um estudo em vários centros de reabilitação na Bélgica e descobrimos que 30% a 40% dos pacientes que aparentavam ser indiferentes ao ambiente exibiam sinais de consciência.

Ouvi dizer que Houben acabou conseguindo digitar palavras com a ajuda de sua facilitadora de comunicação.

Sim, mas sua facilitadora era a única pessoa que parecia ser capaz de entender e traduzir seus mínimos sinais manuais. Ela provavelmente digitou palavras dela inconscientemente. Essa forma de comunicação geralmente não funciona e nossa equipe estava errada em relação a ela. É um caso complexo que a mídia não conseguiu reportar adequadamente, eles estavam mais interessados em contar histórias simplistas e sensacionalistas que despertassem interesse humano. No entanto esse é um bom exemplo do porque de sermos extremamente cautelosos nos diagnósticos dessa condição.

Como a consciência mínima pode ser diferenciada da Síndrome do encarceramento?

Os pacientes minimamente conscientes mal conseguem se mexer e não estão completamente conscientes do que os rodeia. Em outras palavras, suas habilidades motoras e mentais são limitadas. Os pacientes com a síndrome não podem se mover, mas estão completamente conscientes. Eles sofreram um tipo particular de lesão no tronco cerebral. Seu córtex cerebral está intacto, mas desconectado do corpo. Tudo o que eles podem mover são os olhos – algo que nem o paciente e nem o médico sabem no início. É por isso que o diagnóstico é tão difícil. Só porque os pacientes não podem se mover não significa que eles estão inconscientes. Esta é uma falácia clássica; a consciência não reside em nossos músculos, mas em nossos cérebros.

Como uma pessoa que não consegue se mover pode se comunicar?

Para se comunicar com um paciente minimamente consciente pela primeira vez aqui em Lige, nós o colocamos em um aparelho de ressonância magnética. É claro que o aparelho não pode nos dizer diretamente se alguém está dizendo sim ou não, mas há alguns truques. Por exemplo, podemos dizer ao paciente: “Se você quer dizer sim, imagine que está jogando tênis. Se você pretende dizer não, faça uma viagem mental da sua porta para o seu quarto. ”As respostas “sim” ativam o córtex motor e as respostas “não” envolvem o hipocampo, que é importante para a memória espacial. Como essas duas regiões do cérebro estão muito distantes entre si, é muito fácil dizer a diferença entre sim e não. A partir daí, podemos fazer perguntas pertinentes ao paciente.

Quais outras técnicas potenciais você tem em mente?

No futuro pode ser que seja possível ler sinais cerebrais colocando eletrodos no couro cabeludo e uma interface entre cérebro e computador. Isso tornaria a comunicação muito mais rápida e menos dispendiosa do que com uma ressonância magnética. Descobrimos também que é possível examinar as pupilas de uma pessoa: pedimos aos pacientes que multiplicassem 23 por 17 se pretendiam dizer sim. Esse problema difícil faz com que os pacientes se concentrem, e como resultado, suas pupilas se dilatam levemente. Se câmeras forem direcionadas aos olhos do paciente para que um computador analise os sinais poderemos determinar rapidamente se a resposta é positiva ou negativa.

Algo mais?

Pense no filme “O escafandro e a borboleta” sobre Jean-Dominique Bauby, o editor da revista de moda francesa Elle. Ele sofreu um derrame que ocasionou a síndrome do encarceramento. Bauby escreveu um livro inteiro – no qual o filme foi baseado – piscando seu único olho funcional restante. Agora somos capazes de colocar uma câmera infravermelha sobre os olhos dos pacientes, o que lhes permite conversar ou escrever com relativa facilidade.

A consciência pode ser estimulada?

Sim, por estimulação transcraniana com corrente direta. Usando eletrodos no couro cabeludo, podemos estimular determinadas regiões do cérebro. Ao colocar cuidadosamente, podemos posicionar o eletrodo na região responsável pela fala, que está conectada à consciência. Se eu estimular essa região do cérebro, o paciente pode ouvir e entender o que eu digo. Em alguns casos,  pacientes foram capazes de se comunicar transitoriamente pela primeira vez após uma estimulação de 20 minutos – por exemplo, realizando um movimento simples em resposta a uma pergunta. Outros pacientes conseguiram seguir alguém com os olhos. Embora a consciência não resida em nossos músculos, estimular pacientes pode capacitá-los a mover os músculos conscientemente.

Essa técnica funciona em cerca de metade dos pacientes com consciência mínima. Na minha opinião, isso representa o futuro do tratamento, muito embora ainda não saibamos precisamente quais regiões do cérebro são mais responsivas à estimulação ou se devem ser estimuladas diariamente. Mas não quero dar falsas esperanças às pessoas. Ainda nos deparamos com a questão da qualidade de vida mínima aceitável. Esse é um grande problema filosófico e ético que será respondido de maneira diferente por cada indivíduo. Eu recomendo que essas questões sejam discutidas antecipadamente com uma pessoa de confiança. Então você saberá que, se você estiver nessa posição, seus desejos e valores serão levados em conta.

Você acredita que a consciência é reduzida apenas ao cérebro?

Já sabemos um pouco sobre os processos cerebrais subjacentes à atenção, percepção e emoções. Não adianta desconsiderar esses conhecimentos. Como neurologista, vejo as conseqüências de danos cerebrais todos os dias. Resta descobrir se o cérebro controla tudo. As pesquisas científicas tem que ser conduzidas com a mente aberta. O tópico da consciência é repleto de implicações e questões filosóficas. Como médico, meu objetivo é traduzir esses conhecimentos em práticas. Pode ser frustrante que atualmente não tenhamos ferramentas para medir as centenas de bilhões de sinapses com seu emaranhado de neurotransmissores. No entanto, acho errôneo inferir que nunca poderemos entender a consciência.

Anouk Bercht